フジテレビ系新番組「心と身体をアップデート! Lady Go」で紹介された「ブレストケアヌーブラ・ウォータードロップ」はこちら

乳がん関連の医療関係者様向けサンプル製品のお申し込み

(乳がん関連の医療関係者様向け)サンプル製品のお申し込み

ブレストケアヌーブラ サンプル送付のご案内

病院等の施設にて実際に患者様にお試しいただけるよう、乳がんに関わる医師・看護師・スタッフなどの方々を対象に、新製品のブレストケアヌーブラのサンプルと資料をご提供いたします。

ご希望の方は以下のフォームより必要事項を記入の上お申し込みください。

  • ※確認次第、順次発送いたします。
  • ※サンプルは1施設に各サイズ各1個お送りいたします。
  • サンプル設置施設として当サイトに掲載することがあります。

※印は必須項目です

設置希望の医療機関・団体等の名称
お名前

お名前(フリガナ) セイ
メイ
お届け先(サンプル送付先) -
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
連絡可能な電話番号
メールアドレス
備考